嗓子红、嗓子痛、嗓子化脓，是细菌还是病毒感染？
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咱老百姓平时说的嗓子，指的应该是咽部和扁桃体。
而这里的扁桃体，特指腭扁桃体，因为它最容易被我们看到。
其实除了腭扁桃体，扁桃体还包括咽扁桃体（也就是腺样体）和舌扁桃体，但眼睛无法直视它俩。
扁桃体是免疫器官，可以产生淋巴细胞和抗体，参与对抗病原体感染，是人体免疫防御系统的重要部分，它的存在有积极意义。
悲哀的是，位于门户的扁桃体同样容易被病原体感染，从而发生扁桃体炎。因为扁桃体和咽紧邻，所以扁桃体炎常伴随咽部感染，临床上称之为咽/扁桃体炎。
在这篇文章中，为了便于表述，会使用“扁桃体炎”替代“咽/ 扁桃体炎”。
尽管扁桃体炎是上呼吸道感染中的常见类型，但绝不简单，部分扁桃体炎的临床管理甚至非常棘手。
接下来，我们来通过10个答疑去了解这个我一直不愿触碰的话题。
1、扁桃体发炎时，会出现哪些症状？
扁桃体感染后会出现炎症表现，比如咽部或扁桃体肿大、充血（俗称：嗓子红肿，如图A和B），或咽部和扁桃体表面出现渗出物（俗称：嗓子化脓了，如图C），称之扁桃体炎。
扁桃体感染时，患者往往出现咽痛（俗称：嗓子痛），部分患儿的疼痛可能会比较剧烈，尤以吞咽时明显。
大一点的孩子会主动表达咽痛；而低龄儿童有无咽痛需要家长仔细观察，比如有无出现吞咽时皱眉、痛苦，或持续流口水。
2、哪些病原体可以导致扁桃体炎？
导致扁桃体炎的病原体种类繁多，其中主要是病毒，如鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、EB病毒、疱疹病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒。
很多细菌或特殊微生物也可导致。其中比例最高的是A组β溶血性链球菌；另外，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、 肺炎支原体、肺炎衣原体、以及极低比例的百日咳杆菌、白喉杆菌、梅毒螺旋体和淋球菌也可导致。
作为普通百姓，无需掌握各种病原体导致扁桃体炎的细节，但有必要了解几种常见扁桃体炎的特征（尤其是链球菌感染）。
而作为医生，面对扁桃体炎患儿时，则应该仔细鉴别以避免误诊。
3、扁桃体发炎时，我们为什么担心细菌感染？
当孩子患扁桃体炎时，我所遇到的家长几乎都会担心是否细菌感染导致。
尽管我们一直宣教：上呼吸道感染以病毒感染居多。扁桃体炎作为常见的上呼吸道感染类型，同样以病毒感染多见。
但我们从不敢说：扁桃体炎多为病毒感染，家长无需担心。
为什么不敢轻易安慰家长，是因为细菌感染导致扁桃体炎的比例一点也不低。
家长的担心在我看来不是过度焦虑的表现。
以A组β溶血性链球菌（GABHS，是导致扁桃体炎的最常见细菌）为例，
5～15岁扁桃体炎患者中，GABHS占比最高，约15%-30%；
成人扁桃体炎患者中，GABHS占5%-10%；
3岁内扁桃体炎患儿中，GABHS感染少见；所以相对其他年龄段，3岁内儿童扁桃体炎更可能是病毒感染。
但我也遇到多例3岁内儿童发生了GABHS扁桃体炎。究其原因，原来是被一位没有被识别的上呼吸道GABHS感染的家庭成员（多是上学的哥哥或姐姐）传染导致。
所以你看，尽管扁桃体炎多是病毒引起，是可以自愈的良性疾病，仅需对症处理（比如，退热和缓解咽痛）；但医生面对一个扁桃体炎患儿（比如伴随咽痛、咽部充血，或扁桃体渗出物）时，最重要的工作就是判断是否细菌感染、是否需要抗生素治疗。因为一旦误判，没有及时给予抗生素治疗，可能会造成不良后果。
4、为什么强调尽早识别链球菌扁桃体炎、尽早抗生素治疗？
我见过很多病毒性扁桃体炎患儿被滥用抗生素；也见过不少链球菌感染扁桃体炎错过抗生素治疗。这说明临床医生仍然不能准确鉴别扁桃体炎的常见病因。
为什么强调尽早识别链球菌感染者、并尽快给予足量、足够疗程的抗生素治疗呢？原因有二：
一、链球菌扁桃体炎患者在发病48小时内启动抗生素治疗可显著缩短病程、减轻症状、降低传染性；但要知道，即使不给抗生素治疗，其发热、咽痛症状往往也会在3-5日自行缓解。
二、接受抗生素治疗的链球菌感染者，其发生急性并发症（猩红热、中耳炎、鼻窦炎、扁桃体周围脓肿等）和迟发性并发症（急性肾小球肾炎、风湿热等）的风险会显著减少。而错过抗生素治疗则没有补救方法，出现并发症的风险可能会增加。
所以，及时、有力的抗生素治疗不仅可以缓解咽痛、恢复正常体温和降低传染性，更重要的是预防棘手的并发症。
5、根据咽部和扁桃体外观来判断病因可靠吗？
扁桃体表面有白色渗出物，是化脓性扁桃体炎吗？
部分扁桃体炎患儿的特殊体征对诊断有提示作用，比如，扁桃体炎患儿口腔上颚若出现瘀点可提示链球菌感染（如下图B）。
但仅仅通过患儿的临床体征或症状去判断扁桃体炎的病因不可靠；
比如，部分链球菌感染者不出现上颚瘀点；
肠道病毒感染导致的疱疹性咽峡炎患儿在病程早期也可出现上颚和咽峡部的红色斑点，随后这些红色斑点会慢慢演变成疱疹。疱疹性咽峡炎患儿也会有明显咽痛、发热，如果上颚的红色斑点还没有演变成疱疹，仅仅凭借肉眼观察，难以和链球菌咽炎进行区分。
另外，很多医生将扁桃体上出现白色或黄绿色渗出物定义为化脓性扁桃体炎。因为一个根深蒂固的观念就是“化脓”是细菌感染导致的，所以一旦看上去“化脓”了，就会被给予抗生素治疗。
只不过，我们看到的扁桃体“脓性渗出物”并不一定就是细菌感染引起（下图C）。
粗译：咽/扁桃体炎，多种病原体可导致这种严重程度不一的常见综合征
A、弥漫性咽部和扁桃体红肿，多种病原体可导致这种非特异性症状
B、急性扁桃体肿大合并重度充血和腭部瘀斑，高度提示A群β链球菌感染，但其他病原体也可引起这种体征
C、渗出性扁桃体炎，最常见于A群链球菌感染或EB病毒感染
所以你看，仅仅根据咽部、扁桃体的外观来判断是否细菌感染，不可靠。
“嗓子红肿”“嗓子化脓”这些征象只能提示咽/扁桃体有感染，但不能确定就是细菌感染。
6、扁桃体发炎时，出现哪些征象需要警惕链球菌感染？
如果患儿出现发热、持续咽痛、咽部及扁桃体渗出物、颈前淋巴结肿大，则链球菌感染可能性较大；
如果患儿年龄超过三岁，则可能性增大；
如果患儿没有伴随咳嗽或流涕，则可能性更大；
（扁桃体炎患儿如果伴随咳嗽流涕，则更提示病毒性感染可能）
如果患儿出现特殊磨砂样粗糙皮疹（可能会瘙痒），则可能性相当大；
如果具备上述特征的扁桃体炎患儿出现症状前有接触类似症状的患者，则几乎可以做出“临床诊断”。
也就是说，临床诊断是根据患儿的年龄、症状、体征以及流行病学史来综合判断。而不是基于单一指标。
但要指出的是，“临床诊断”还不算确诊，比如，腺病毒、EB病毒、链球菌感染导致的扁桃体炎，患儿都可出现发热、严重咽痛、扁桃体渗出物、淋巴结肿大以及皮疹。EB病毒也有一定传染性，而腺病毒的传染性则相当强。
所以，如果较真的话，确诊还得靠咽拭子病原学检测。
7、扁桃体发炎时，哪些情况需要行咽拭子链球菌检测？
临床上常用的咽拭子链球菌检测方法有两种，各有特点：
一、咽拭子细菌培养，这是目前诊断链球菌感染的标准方法（俗称“金标准”）。但培养耗时，常需要等待72小时左右出结果。
二、咽拭子链球菌快速抗原检测，通常20分钟内出结果。但不够准确，假阴性率偏高，可能会漏诊多达30%的链球菌感染者。
临床表现疑似链球菌感染的患者，我们往往会同时留取两份标本。
先做快速抗原检测（很快出结果，20分钟内），如果阳性，则确诊。会给予10天的抗生素治疗，无需再送培养。
如果快速抗原检测阴性，但患儿症状高度疑似链球菌感染，会先服用抗生素，另一份标本送培养；然后等待培养结果（约3天），再根据培养结果判断是停用还是继续抗生素治疗。
因为咽拭子检查有一定痛苦并产生费用，所以不可能对所有扁桃体炎患儿进行该检查。这样就产生一个问题：哪些患儿需要咽拭子检查？
（这个问题对很多儿科医生而言不算是问题，因为国内多数儿科门诊不开展）
合理的做法是选择链球菌感染可能性高的患儿进行咽拭子检查。
在答疑6中，我列举了链球菌感染者的常见特征。
临床工作中，一些评分系统可用来帮助评估链球菌感染的可能性。
这里给大家介绍一个简单易用、适于3岁以上咽痛患儿的链球菌感染风险评估系统（Mcisaac Score) 。
其根据咽痛患者的体温、是否咳嗽、是否存在颈前淋巴结肿大、是否存在扁桃体肿大或渗出、以及年龄来评分。
分值越高，链球菌感染的可能性越大。
但目前认为这类临床评分系统的敏感性和特异性仍然不足（可能漏诊），建议对所有疑似链球菌感染者需行微生物学检查。也就是说，要适当放宽检测指征。
比如，体检发现咽/扁桃体炎的体征（局部红、肿、渗出）、或上颚瘀点、或颈前淋巴结肿大（压痛），或出现猩红热样皮疹；尤其是儿童接触过GAS感染者时，需完善咽拭子检查。
但如果患儿有非常典型的病毒感染症状，比如流涕、喷嚏、咳嗽、声哑、口角或口唇疱疹、皮肤疱疹，以及水样腹泻，则不推荐行咽拭子检测。
8、如果没有条件做病原体检测，怎么办？
我们一直强调咽拭子链球菌快速抗原检测和培养的重要性（便于更精准的诊治），可目前多数国内医院的儿科门诊没有常规开展。
似乎儿科医生更习惯使用敏感性和特异性都不高的血常规和C反应蛋白以及肉眼观察来帮助判断扁桃体炎是否为细菌感染。但作为医生应该清楚：
一、部分病毒感染导致扁桃体炎，也可以出现显著的白细胞和C反应蛋白增高，比如我曾写的这篇文章：C反应蛋白如此之高，难道就得用抗生素？（可点击）
二、部分链球菌扁桃体炎患儿的血常规和C反应蛋白可能没有明显异常。
三、仅凭咽部和扁桃体外观判断是否细菌感染不可靠（见答疑5）。
所以，在咽拭子检查没有普及之前，如何给扁桃体炎患儿合理使用抗生素将是个难题。是否使用抗生素，只能根据“可能性”大小决定（见答疑6）。
麦克伊萨克评分 (Mcisaac score)也可提供一些有价值的参考，比如分值越高，链球菌感染可能性越大。但这个评分也只能用于3岁以上咽痛患儿的评估，精确性也存疑。
规范的治疗基于是否有明确的诊断，如果缺乏准确诊断的手段，患儿就会面临过度治疗和错过治疗。
所以在这里不得不遗憾一下：没有咽拭子检查，仅凭临床表现和血常规、C反应蛋白，又想精准诊治，是不可能的。
9、扁桃体炎怎么治疗？
这是个复杂问题，得从两个方面去分析：
一、是否需要抗生素治疗。
是否启动抗生素治疗，取决是否细菌感染。
能否明确细菌感染，原则上取决于能否做咽拭子检测。
如果当地可进行咽拭子病原体检测，我们就可以根据化验结果决定是否给予抗生素。（见答疑7）
如果疑似链球菌感染（链球菌快速抗原检测阴性，但临床症状符合），首选口服阿莫西林，其他如头孢氨苄、头孢地尼、头孢呋辛、克林霉素等也是可以；等待培养结果出后再决定是否停用。
如果确诊链球菌感染者（链球菌快速抗原检测阳性，或者链球菌培养阳性），上述抗生素疗程10天。
如果当地没条件检测，则只能根据临床特征决定是否抗生素治疗了（称之经验性治疗）。
如果经验性给予抗生素，关注患儿使用后抗生素的症状变化会有助于我们判断治疗是否正确。
比如，使用阿莫西林或头孢类抗生素后，咽痛症状、发热迅速改善，则需要考虑链球菌感染；完成10天疗程。
如果使用对链球菌敏感的抗生素后，患儿发热、咽痛症状不缓解，就得警惕其他病原体感染了。
如果考虑是病毒性扁桃体炎，通常无需针对病原体的治疗。（能否检测各种常见病毒，对当地的医疗条件有一定的要求）
比如，腺病毒、EB病毒感染后，虽然症状较重、发热持续时间长（部分会超过一周），但通常不需要抗病毒治疗；
众多常见病毒感染中，流感病毒感染是个例外。如果是流感病毒感染，患者又是高风险人群，则可以尽早启动奥司他韦治疗。
另外，肺炎支原体（或肺炎衣原体）导致的上呼吸道感染，也不需要抗生素治疗。
2、对症治疗
不论哪种病原体导致的扁桃体炎，都可采取针对症状的治疗。比如，
服用对乙酰氨基酚或者布洛芬，以缓解发热造成的不适或者缓解咽部疼痛；
保持合适的湿度（比如维持40-60%之间）；
咽痛影响吞咽时，可以吃冷/冰食或者吮吸棒棒糖（大龄儿童）以达到舒缓咽部疼痛的作用；
扁桃体反复细菌感染或过度增生导致呼吸道梗阻也是棘手问题，涉及到是否手术干预。
EB病毒感染导致的传染性单核细胞增多症的管理也很具挑战性。
这些复杂话题不再展开，以后另开专题讲解。
10、如何预防扁桃体发炎？
预防扁桃体炎和预防其他上呼吸道感染的方式类似，也就是注意手卫生、疾病流行季节保持社交距离、避免不必要的空气不流通的公共场合的暴露、以及按时接种疫苗。
这些措施说的容易，但执行起来非常困难。
比如儿童，尤其是低龄儿童，难以建立手卫生意识；
另外，在游乐场所、托幼机构和学校，更难持续保持手的清洁，也无法保持社交距离；
上述原因，再结合儿童免疫系统发育不完善的特点，所以决定了儿童就是感染性疾病的高发群体。
最后还得强调一下，因为链球菌感染的特殊性，尽早识别和治疗呼吸道链球菌感染者，可以减少其传染性，这样就可以有效避免他人患链球菌扁桃体炎。
参考文献
1. Feigin and Cherrys Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 8th Edition
2. Nelson Textbook. 21th Edition
3. https://bestpractice.bmj.com/calculators/en-gb/SoreThroatCriteria.htm
（《儿童扁桃体炎》课程，请戳△）
（《儿童扁桃体炎、EB病毒感染、腺病毒感染、猩红热》课程，请戳△）
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